洪哲茗 獨立財務顧問

洪哲茗,國際特許財務分析師(CFA),現為定方財務顧問公司總經理,專長為家庭財務規劃、企業財務顧問,制定合適的理財策略﹑並協助各項執行細節。目前服務的客戶遍及全台灣。 理想是能將財務規劃的觀念推廣到社會的每個角落,實現以金融專業為社會創造價值的理想。《精準投資》一書的共同作者。

拔智齒保險會理賠嗎?保單條款同時符合兩條件,才可以理賠喔!

財務醫生洪哲茗-拔牙、拔智齒,醫療險到底會不會理賠-1


一般醫療險的牙科手術理賠條件:

1. 除外責任條款「不包含」牙科手術 
2. 符合條款的「手術」定義

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今年兩度被客戶詢問到,如果去拔智齒的話,那麼自己購買的保險是否可以理賠?既然是理財常考題,那麼就還是寫個文章整理一下。

先說結論,要怎麼判斷牙科手術是否理賠的流程如下:

財務醫生洪哲茗-判斷流程

不過還是要提醒,理賠最終還是要回歸條款,所以建議任何治療或手術「前」,就應該先向財務顧問或保險顧問詢問,避免期待有落差。

市面上也有標榜理賠牙科手術的保單,但是從整體財務規劃的觀點來看,我們是怎麼提供客戶保險建議的呢?文章後半段我們會來說分明。


多數情況下牙科手術無法獲得理賠

原因如下:

1.牙科手術被列在「除外責任」條款中:

財務醫生洪哲茗-拔牙、拔智齒,醫療險到底會不會理賠-2

要繞過這個條款,就必須是因為當次事故的治療而進行的牙科手術,比方說,因為車禍撞斷牙齒,而於住院時有做牙科手術治療該症狀,這時才不適用這個條款。所以,如果除外責任這一條有涵蓋牙科手術,那麼就無法理賠啦。


2.不符合手術定義:「2-2-7」條款

「2-2-7」是指全民健康保險支付標準第二部第二章第七節的「手術篇」。有的條款會明確寫手術定義僅限於「2-2-7」所列的手術,然而牙科手術是訂在全民健康保險支付標準的「第三部」,也完全不在「2-2-7」的範圍內。

所以,即使牙科手術不在除外責任中,但如果手術定義寫明僅限「2-2-7」的範圍,那麼也是無法理賠的。

最沒有爭議的情況,只有條款的手術列表明確列出牙科手術的項目,以及理賠金額的計算方式。否則,都還是得仔細翻翻條款的。

綜合以上兩點,目前大多數的牙科手術都是無法理賠的。如果有獲得理賠,可能是「特例」獲得保險公司融通理賠,或是理賠金是來自住院天數、創傷處置等其他條款而來,而非牙科手術。


風險管理四大策略,讓保險規劃更安心

市面上有少數專為牙科手術推出的保險條款,如果希望牙科手術獲得理賠,是不是就要去購買這類的保單呢?我們該用什麼樣的原則,來做好保險的規劃呢?

下圖分別以風險事件發生的機率、損失程度大小為軸,劃分出風險事件的四大種類,以及相應的風險管理策略:

財務醫生洪哲茗-風險管理四象限

1.機率高、損失大:風險規避

這類的事件舉例是酒駕,一旦酒駕,出事的機率高,財務或人身損失也會相當慘重,這類的事件保險公司也不會承保,我們該採取的就是「規避」酒駕的發生,例如搭計程車、找人代駕等。

2.機率高、損失小:風險控制

比方說某路段因為視線死角容易有小擦撞,放上警示牌降低發生機率,但即使事件發生,當事人的損失也不至於無法承受。

3.機率低、損失小:風險自留

身體再健康,難保偶爾會被傳染小感冒,但這樣的治療費用,並不會無法承受,只須編列好預算或是緊急預備金,即可支應。

4.機率低、損失大:風險移轉

像是發生意外造成失去工作能力,就屬於這類的事件,可以透過保險來移轉,這部分的損失金額也就是每個人的保障需求所在。

然而風險管理的策略並非一成不變,而是隨著自身內外部狀況而定,所以決定將風險移轉或是自留,取決於更多其他的因素。


舉例來說,身為家中經濟支柱的青壯年,一旦發生失能,將對家中產生重大衝擊,此時就必須採用風險移轉的策略。然而隨著時間經過,身上的重擔逐漸減輕,自己累積的資產也足以支應失能發生後的看護費、生活費等,此時就可以考慮採用風險自留的策略。

此外,採用風險移轉的策略,是必須要付出成本的,也就是保費支出。此時就必須考慮收支狀況、財務目標達成狀況,在風險移轉與風險自留之間取得平衡。

回到牙科手術是否需要投保的問題,首先應該是評估相關牙科手術的費用,如果會擔心發生而且金額大到自己無法承受,可以考慮投保,但前提是要了解保障內容以及金額是否能解決自己的擔憂,然後這樣的保費支出不會影響到現在或未來的生活。

如果不是特別擔心,只是怕臨時要支應一筆錢,可以考慮在生活緊急預備金外,另外設立一筆「醫療緊急預備金」,將風險自留。

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結論

  1. 購買保險必須要了解保障內容,千萬不要誤以為有繳保費就什麼情況都會賠。
  2. 定期用風險管理四象限釐清真正的保障需求,適度調整保險規劃組合,讓保費花在刀口上。
  3. 除了保障要買對、買夠以外,更要檢視保費支出是否會影響到其他財務目標的達成,避免落入「窮得只剩下一堆保單」的窘境。

任何購買(或不購買)金融商品的決策,都是要以我們辛苦賺來的收入支應的,所以務必要有更全面的考量,才不會落得「頭痛醫頭、腳痛醫腳」的結果喔。

延伸閱讀:關於保險理賠,定方財務顧問想讓你知道的4個重點


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